banner-scoliosis-768x214
首頁 9 孩子的脊椎側彎 9 脊椎側彎手術治療

脊椎側彎手術治療

大部份的骨科醫師認為側彎度數超過45度,未來的預後很差,側彎只會愈來愈糟,所以需採取預防性措施,防止側彎度數持續惡化,一般來說側彎度數愈嚴重,能被矯正的幅度也愈少,在手術矯正上難度也較高,所以很多醫師並不希望患者拖延太久才接受側彎矯正手術。

但從未來的生活品質來看,過早採取預防性手術措施,對於未來生活品質的影響,可能比不接受手術的側彎原始發展病程還要來得差。當脊椎融合的節數愈多,僵硬、緊繃就愈嚴重,到中老年過後,脊椎的疼痛問題可能會比沒接受手術者還要來得明顯,所以選擇接受側彎手術之前,一定要先了解側彎手術的目的,以及自己接受側彎手術的想法是否一致,並深思手術及不手術對於日後長遠生活品質的影響。 t

脊椎側彎手術的目的

  • 終止側彎惡化

利用金屬鋼板固定脊椎,再將脊椎融合起來,藉此達到終止側彎惡化的目的。

  • 減少變形

取決於側彎患者本身的柔軟度,脊椎側彎手術可以解開異常的脊椎扭轉,矯正率可達50~70%,讓側彎患者的身高瞬間變高,並減少部份的背部隆起,可明顯改善身體外觀不對稱的問題。

  • 維持軀幹平衡

脊椎側彎手術需儘可能維持脊椎的側面姿勢平衡,才能減少未來出現背痛的機率,讓胸椎保有後彎、腰椎保有前彎的曲線,還要能確保骨盆及下肢相對角度的平衡、以及整體性的側面結構平衡(下圖)。

整體性的側面結構平衡,在頸椎第七節(C7)的中心點放置鉛垂線,鉛垂線的距離與薦椎後上緣處距離在5公分以內為佳

⇑ 《 回本文大綱》


脊椎側彎手術的方式

融合手術

適用於骨頭生長發育將要完成的孩子,若以骨齡來來看,通常髂骨棘骨化(Risser sign)達到第四或第五階段,男女骨齡至少分別達到17歲及15歲。(請參考”孩子的骨齡與脊椎側彎“)

是最常見的側彎手術,利用鋼條(rods) 、螺釘(screw)、脊椎鉤(hooks) 、鋼圈(wire)放置在脊椎內導正脊椎,再由側彎患者身上取出一部份骨頭,大部份取自骨盆的髂骨,安置在脊椎骨頭之間使之相互融合,變成一整塊骨頭,形成穩固的結構(下圖)。

脊椎側彎融合手術,利用鋼條及骨頭移植將脊椎固定

融合手術是大手術,可能需要花費4~5個小時,並進行全身麻醉,大部份的人在術後不需要穿著背架,但需要3~6個月讓脊椎產生完全融合。一開始要必免極度的彎曲、扭轉、彎腰、或舉重物,術後2~3個月後即可慢慢恢復正常生活。

融合手術已經發展非常多年,從長期的文獻記載,顯示可安全且有效地治療脊椎側彎,但缺點就是被融合的脊椎將永遠失去活動度及骨頭的成長。

非融合手術

此種手術的理論是根據骨頭受到壓力,會改變生長速度,當骨頭承受持續壓力時,生長速度就會受到限制而變慢。脊椎產生側彎,左右兩側骨頭因為受到的壓力不同,凹側的壓力大,而限制了凹側的脊椎生長,這時可透過手術,在凸側的脊椎給予壓力,讓凹側脊椎正常生長。如果脊椎能以這樣的方式持續生長,脊椎就會變得比較直,側彎度數也會跟著減少。

非融合手術的方式有2種

  • Vertebral Body Stapling(VBS)

此種手術利用狀似釘書針的鎳鈦(nitinol)金屬合金,固定於側彎曲線的凸側,這種金屬具有記憶效應,可協助控制脊椎不對稱的生長,類似”體內背架”的概念。

不過這種釘書針的固定方式涵蓋了椎間盤,椎間盤的高度會經由白天夜晚的活動壓力產生改變,可能會造成植入物鬆脫,因此採取VBS需符合下面幾項標準:

1.中度側彎:胸椎側彎度數介於25~35度、腰椎側彎小於45度

2.年齡大於7歲且仍在生長發育中的孩子

3.女性骨齡在14歲、男性骨齡16歲之前,無法配合每天長時間穿著背架的孩子。

脊椎側彎非融合手術方式Vertebral Body Stapling(VBS)

生長板已經閉合的成年人並不適用此種手術方式,若VBS手術無法達到預期成效,未來可再進行脊椎融合手術。

  • Vertebral Body Tethering(VBT)

是最新的手術方式,手術原理源自VBS,可用於年紀小、骨頭尚在發育,不適合採用脊椎融合手術的孩子,此種手術最大的優點就是讓脊椎保有活動度。

手術的方式是在側彎凸側的椎體前側,安置錨釘(anchor)及螺釘(screw),利用類似繩索的物質,將其固定在螺釘上,手術時醫師會利用繩索的張力,拉直一部份側彎,術後再透過改變脊椎的壓力、及脊椎骨的成長力持續進行矯正,繩索將會持續將脊椎拉直,而繩索的材質則是一種非常具有彈性的聚合物,稱之為聚對苯甲酸乙二酯(polyethylene-terephthalate, PET)。

脊椎側彎非融合手術方式Vertebral Body Tethering(VBT)

適用於脊椎彈性、柔軟度佳,胸椎側彎伴隨胸椎後彎不足(hypokyphosis),且胸椎側彎度數介於35~70度的孩子(Risser stage 0 或 1 ),對於胸腰側彎(thoracolumbar curve)的適用標準目前仍不明確。

非融合側彎手術的好處是讓脊椎保有部份的活動度,但這種手術方式仍相當新穎,目前尚無足夠資料,協助判斷未來可能面臨的風險及長期的矯正成效。

成長型支架系統(growing system )

當孩子還在生長階段,但側彎度數又極為嚴重,此種手術是延緩孩子進行融合手術的方式,主要利用鋼條固定在脊椎上,協助矯正脊椎的曲線,通常每6~12個月,再進行一次手術延伸鋼條,以配合小朋友的脊椎成長。

成長型支架系統

若太早進行脊椎融合手術,男生小於12歲、女生小於10歲,會限制脊椎向上生長,反而讓肺部的發展空間變小,嚴重影響孩子的呼吸功能,為了避免產生這個問題,在孩子的骨頭生長發育到某個程度之前,先用成長型支架系統,為孩子多爭取一些成長時間,之後再以融合手術穩定側彎。

⇑ 《 回本文大綱》


脊椎融合手術的風險及併發症

1. 下半身癱瘓

雖然發生的機率很小,但在手術過程中傷到脊髓神經,會讓下半身及雙側下肢失去感覺及肌肉無力,一旦脊髓受到傷害是不可逆的,將終身維持下半身癱瘓狀態。

2. 失血過多

手術過程中為了曝露出手術的部位,需剝離很多肌肉,有可能造成失血過多,雖然過程中很少需要到輸血的程度,但為了保險起見,術前可以先將自己的血液抽出儲存起來,以備不時之需。

3. 脊椎術後症候群(failed back surgery syndrome)

這是進行脊椎融合手術最常見的風險,就是術後下背痛的症狀無法緩解,而且會嚴重影響日常的活動,至少20%的脊椎融合手術會出現脊椎術後症候群,尤其更常發生在融合3節或3節以上的脊椎手術。

4. 出現假性關節(pseudoarthrosis)

進行脊椎側彎手術後,植入的骨頭與原本的骨頭應該融合在一起,但並未如預期產生融合,導致骨頭和骨頭之間出現活動,假性關節的發生率約5%~10%,可能因為脊椎活動產生疼痛,最後會因為不穩定,造成金屬植入物斷裂。

假性關節

5. 感染

術後感染可能在數月或數年後浮現,甚至到術後8年後才被發現,5~10%的手術患者會在術後11~45個月出現感染,而感染通常會造成疼痛,最後可能需要移除內固定。研究顯示移除內固定後,平均會失去23.1度的矯正後度數,但如果因為感染而移除內固定的人,會失去更多矯正後成效,平均失去33.8度。(請參考”脊椎側彎矯正手術失敗了嗎?何時該移除脊椎內鋼板固定物、移除內固定後會失去多少矯正後的側彎度數?“)

6. 腦脊髓液滲露(cerebrospinal fluid leak)

可能會出現頭痛、背痛及頸部疼痛、耳鳴等等

7. 植入金屬物斷裂

大部份發生在尚未進行融合手術,使用成長型支架的孩子身上、或融合手術後出現假性關節,導致鋼條斷裂、脊椎鉤(hooks)、螺釘(screw)鬆脫移位,鋼條斷裂可能造成劇烈疼痛,甚至會穿透皮膚。

脊椎側彎手術後,金屬支架在人體內斷裂(圖中、圖右),並穿透皮膚(圖左)

下面幾項併發症可能會在術後數年才會出現

8. 平背症候群(flat-back syndrome)

這個問題來自於術後腰椎失去原本該有的前彎曲線,症狀包括難以呈現直立站姿、慢性疼痛,執行日常活動困難。他們為了要維持身體直立的站姿,必需要持續收縮背肌、可能也會彎曲髖關節及膝關節,雖然這樣可以暫時幫助身體直立,但長久下來背部容易產生明顯且難以緩解的疼痛。

脊椎側彎手術併發症-平背症候群

9. 曲軸現象(crankshaft phenomenon)

此現象來自於早期,醫師融合了正在發育中孩子的後側脊椎,但未融合前方的脊椎,導致前方脊椎仍繼續生長,使脊椎持續旋轉、側彎度數惡化,需再次進行手術修正問題。

脊椎側彎手術只融合後側脊椎,但前側脊椎的椎體仍繼續成長,造成椎體持續旋轉,而失去矯正後的成效

10. 融合處的遠端多出新的側彎彎度(distal adding-on phenomenon)

根據不同的研究顯示,這種問題的發生率可能高達2%~51%,主要發生於側彎的主彎位於中段胸椎、或上段胸椎,且腰椎側彎的度數較小,這時側彎融合手術可以只針對胸椎進行,並保留更多腰椎,不被金屬支架固定及融合,在術後仍能保有一部份的脊椎活動度。

但可能在融合手術的數年後,未被融合的部位產生歪斜、不但多出了新的側彎曲線,甚至也無法維持住胸椎矯正後的成效,有6~7%的人可能會因為側彎度數持續惡化,而需要再次接受手術。

《左圖》14歲女性側彎手術2年後,腰椎產生另一彎度《右圖》12女性側彎手術5年後,頸椎出現一個新的彎度

⇑ 《 回本文大綱》


脊椎側彎手術對日後生活的影響

根據目前現有的醫學文獻資料,實際上並不足以回答這個問題,因為少有文獻能追蹤20年、甚至30年的術後狀況,另外根據一些評估量表的設計,為了追求客觀性,也採取數字量化,但缺少了側彎患者的實際敘述,實在很難讓一般準備接受側彎手術的人,去想像未來可能對生活上的影響及不便。

真正側彎手術對生活的影響,只能從曾經接受過側彎手術者的經驗獲取,不過不同的人,每個人的身體狀況、及對側彎手術的迫切感都不相同,就算接受相同的手術治療,可能會有不同的感受,所以一旦接受側彎術後,不論產生什麼樣的結果,最後只能想辦法改變自己,去適應側彎術後的生活。(可參考”脊椎側彎手術– 除了直,還得到了什麼?“)

  • 術後疼痛

術後疼痛是每個接受側彎手術的人都要面對的問題,只是有些人要面對的時間長、有些人較短,這種疼痛可能是孩子有生以來第一次經歷人生當中最痛的感覺,甚至連打噴嚏、排便都會造成劇烈疼痛,不過這種劇烈的疼痛會隨著時間慢慢減輕,但身上的疼痛並不會完全消失,只是轉變成另外一種型式存在。

術後數十年後的背痛,可能和椎間盤退化有關,椎間盤退化的發生率為7%~16%,發生的時間點為術後3~5年、甚至10年後出現,而剛接受側彎手術後幾年內可能就會出現椎間盤退化,但在這個階段並不會產生背痛和失能,不過失能的程度卻會隨著術後的時間增加,Upasani等人比較術後5年及2年的患者,發現術後5年疼痛會增加。

  • 身體失去平衡及協調性

當脊椎被融合固定至一個新的位置,大腦必需要重新學習並協調控制地使用身體,當大腦無法控制移動被融合固定的脊椎,身體勢必會失去部份的平衡反應及協調性。

  • 身體將永遠失去彈性及柔軟度

原本每節脊椎與上下節脊椎之間形成關節能產生活動,一旦被手術融合固定,被固定住的脊椎區域就像一整根骨頭,完全無法活動(下圖),整個背部肌肉也非常僵硬,即使移除了體內的支架,也無助於改善僵硬的問題。

能想像這2個人正在做相同的動作嗎?進行側彎矯正手術後,她的脊椎從胸椎第3節到腰椎第4節融合,使得脊椎就像一根大腿骨一樣,完全失去活動度

失去身體的柔軟度好像對生活的影響不大,但也曾有接受側彎手術的患者提到,在手術過後要找到能一輩子幫忙剪腳趾甲的人,這告訴我們身體的活動度及柔軟度,對於生活上的重要性,不但影響生活上意想不到的小細節,比較麻煩的是長期僵硬,也會帶來身體酸痛不適。

而且一旦背部出現酸痛,為了安全起見,復健科的舒緩治療可能只剩下電療、熱敷及按摩治療,因為脊椎內部有金屬鋼板及螺釘,必需要避開很多治療,像是牽引、大面積的深層熱療、及震動治療等,以防止螺釘鬆脫、金屬鋼板斷裂或傷害金屬物周邊的組織。

  • 高衝擊性的活動將無法進行

當體內有鈦合金的金屬及螺釘,生活上必需要特別小心,如果遭受到嚴重的意外傷害,這些金屬有可能會斷裂,若影響到內臟,可能會危及生命,所以要儘可能避開生活中可能會導致意外的活動。

  • 受傷之後將花費更多時間才能修復

因為脊椎內部有鋼板及螺釘,若發生意外時有可能會造成骨頭內部挫傷,因此當身體發生跌倒碰撞,受傷的組織需要花費更長的時間才能癒合。

⇑ 《 回本文大綱》


側彎術後女性懷孕可能面臨的問題

曾經接受過側彎融合手術的孕婦當中,下背痛及接受剖腹產的比例遠高於健康的孕婦,尤其脊椎融合到腰椎第3、第4節更為明顯。

根據Falick-Michaeli等人的研究結果發現,40%的側彎患者在接受側彎矯正手術後,在懷孕時會出現長時間的背痛,對側彎手術的滿意度下降。在生產過程中,70%的孕婦會被麻醉醫師拒絕進行硬膜外局部麻醉,可能是麻醉科醫師擔心若執行不當,這項局部麻醉可能會給產婦帶來副作用。

35%的側彎術後孕婦有嚴重背痛,需要住院或在家中治療,76%的側彎術後產婦出現持續性背痛,而且會影響到她們的生活及生產,這種背痛的比例遠高於健康孕婦。

造成側彎術後孕婦持續背痛的可能原因

  • 手術後造成背部僵硬
  • 在懷孕期間,脊椎側面曲線異常,減少了生理性代償,增加脊椎的壓力
  • 懷孕加速了腰椎退化
  • 脊椎融合的節數過低會造成壓力,使薦髂關節(sacroiliac joint)疼痛增加。

不過因為這篇研究的樣本數過少,需要更大量的研究對象,才更貼近術後側彎患者在懷孕過程及生產所面臨的問題。

⇑ 《 回本文大綱》


如何避免脊椎側彎手術

1. 不論側彎度數的大小,都應以積極的態度面對並接受治療

經常發現有人一開始發現側彎時,因為側彎度數已達手術標準,所以非常積極接受矯正治療,側彎度數因此改善;另外更常發現有人因為一開始側彎度數不大而輕忽,最後卻發展為嚴重的脊椎側彎(請參考”可怕的脊椎側彎-別讓自己活在後悔中“)。

有研究提到孩子側彎度數惡化的高峰,會一直持續到孩子快速成長期結束的7個月之後,更保守的說,要等到孩子過了青春期或骨頭發育成熟後,側彎度數才會穩定或惡化速度減緩。

而在孩子年紀愈小時,就發現脊椎側彎,一開始他們的度數可能落在15~30度之間,因為彎度看起來不嚴重,所以很容易會讓人忽略,但絕對不能輕忽孩子的脊椎成長力,在孩子骨頭快速成長的不穩定階段,未來側彎惡化的幅度將難以預測,所以在孩子骨頭尚未發育完成之前,都要正視且積極面對他們的脊椎側彎。

2. 選擇正確適當的治療方式

選擇脊椎側彎的治療方式有點像是選擇孩子的學習方式,填鴨強迫式的治療方式,就是目前最常見的背架及德國Schroth呼吸側彎療法,背架主要利用被動長時間推擠、固定的方式,讓身體停留在對的位置,不需要身體主動的控制,所以得到的效果最容易失去。

德國Schroth呼吸運動療法,其矯正成效取決於醫者的經驗,主要透過強迫身體以用力的方式來進行,缺點就是身體可能會失去彈性而過度僵硬。若是引導的方式錯誤,則是會讓身體停留在錯誤的位置,並曝露在惡化的風險中,而且因為身體不當的出力,可能會增加未來的側彎矯正難度。

透過主動學習而靈活運用的側彎矯正方式,即為大腦學習訓練法,主要教導側彎當事人找到讓脊椎一直停留在側彎位置的力量來源,並學習鬆開這些力量,然後引導他們如何在這種情況下主動導正脊椎,讓身體達到最佳、最平衡的狀態,藉由這種方式改善脊椎側彎。並教導側彎當事人在面對不同的日常生活動作時,肌肉之間該如何整合,以最省力的方式,使身體停留在最好的位置,以長久穩定側彎度數。

每位孩子的個性不一樣、認知能力、專注力、穩定度都不同,可能要在不同的階段選擇不同的治療方式,但唯有真正能讓大腦主動學習、又能主動運用自如的方法,才能真正一生受用。

3. 提高接受側彎手術的標準值

醫界定義側彎度數大於45度就該接受手術,甚至有人會讓你認為側彎度數50度、60度或以上,未來的生活是悲慘黯淡無光的。但實際上根據40~50年追蹤脊椎側彎患者的研究資料顯示並非如此,就算罹患嚴重脊椎側彎,有人可以成為世界頂尖運動員(下圖)、演員、演奏家,在各行各業發光發熱。

透過運動及適當的保守療法,不需要側彎融合手術,即使脊椎產生彎曲,也可以活得很健康,甚至成為頂尖運動員《圖A》拉瑪甘特為美國健力選手、曾為世界硬舉記錄保持人,側彎度數74~80度,曾在舉起192公斤的重量下拍攝X光片,側彎度數超過90度《圖B》尤賽恩波特連續3屆奧運短跑比賽金牌選手,脊椎側彎超過40度

要真正避免接受側彎手術,不能只是心理的執念,而是要積極採取行動,至少要做到3點:

第一、積極預防及早期治療,不要讓脊椎側彎有機會惡化到危及身體功能或性命

第二、在邁入中老年之前,就要開始著手進行矯正治療,降低脊椎側彎疼痛發生的機率並防止失能出現

第三、坦然接受自己,不會因側彎在心理上產生自卑,只要能做到這3點,即使有脊椎側彎還是能夠盡情享受人生。

⇑ 《 回本文大綱》


延伸閱讀

脊椎側彎開刀!您所不知道的事實 我的脊椎側彎真的需要手術嗎?先問自己接受側彎手術的目的