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教你如何判斷孩子的脊椎側彎度數與惡化速度

如何測量脊椎側彎度數

目前最常見的脊椎側彎度數側量方式有2種,一種是利用X光片針對”側彎的度數”及”旋轉角度”進行測量,雖然利用X光片評估旋轉角度較為精確,但精準度可能受限於X光片的拍攝品質,而且側彎旋轉角度測量出來的評分方式,較難讓一般人想像及理解。所以旋轉角度大部份都以水平儀進行測量,在患者的背部測量左右兩側的傾斜角度。

 

最常使用的脊椎側彎度數測量方式- Cobb angle

測量步驟一:決定總共有幾個側彎弧度

開始著手分析度數之前,我們必需要先判斷,這個側彎有幾個弧度,如果是一個弧度的話就是C型、二個弧度就是S型,若是C型曲線,可以由側彎的最凸點的上端及下端找到兩節最傾斜的椎體。若是S型曲線則可由側彎最凸點上下找到三節最傾斜的椎體,若是3曲線的S型側彎,則會找到4節最傾斜的椎體,以此類推。

測量步驟二:尋找凸點上下最斜的椎體

我們先確定最突點的位置,然後從這點開始從上下去尋找傾斜最明顯的椎體,上面那節最傾斜椎體上緣的左上角及右上角、及下面最傾斜的椎體下緣的左下角及右下角標記出來(下圖)

測量步驟三:最突點上下2個最傾斜椎體斜面的交角就是Cobb angle

將標記的點用線條連接起來,延伸出去所形成的角度就是側彎角度,也就是Cobb angle,下圖的側彎度數為48度。

過去採用實際的X光片進行測量,有時要讓上下兩節最傾斜的椎體連線相交,可能會超出X光片,所以會取這兩條斜線的垂直線使其相交,測量出來的結果等也等於實際的cobb angle,目前大部份都是以電腦進行測量,就沒有上述提到的困擾。

側彎度數(48)=上節最傾斜椎體的傾斜角度(27)+下節最傾斜椎體的傾斜角度(21)

 

為什麼不同人測量脊椎側彎度數會有不同的結果?

1、選擇了不同的參考點

主要是選擇的參考點不同所造成,就是對最斜的椎體,在認定上產生的差異所導致,通常這種誤差,主要是人為因素所造成的,可能是測量的醫師看得太快或是看錯,所以沒有選到最傾斜的椎體。

2、參考點不夠清楚

若是X光片拍攝的不夠清楚時、或是患者身體在拍攝X光片時的擺位不夠好、患者本身脊椎的曲線結構明顯異常,或太胖都可能都會影響X光片的拍攝品質。若是參考點的邊緣不夠銳利清楚,不同人測量誤差就比較大。

詳細說明請連結至“閻曉華說脊椎側彎第二章 如何分析及測量脊椎側彎度數

 

如何測量脊椎側彎旋轉角度

測量脊椎側彎帶動椎體旋轉產生的旋轉角度有下列3種方式

1. 利用軀幹前彎測試或亞當前彎測試去進行篩檢

2. 利用水平儀去進行測量

若是旋轉大於等於7度,則建議到醫院檢查,若是以更為保守一點的判斷,只要旋轉角度大於5 度,即可建議拍攝X光片確認。

3. 利用X光片分析

+1椎弓根在最外側1/3處朝向中線
+2椎弓根在中間1/3處朝向中線
+3椎弓根內側1/3及中線部位
+4椎弓根超過中線旋轉到凹側

側彎度數進步觀念釐清

  • 脊椎側彎旋轉角度進步≠脊椎側彎度數進步
  • 透過被動治療,側彎旋轉角度通常可以立即改善,但無法持久

 

詳細說明請連結至“閻曉華說脊椎側彎第三章 如何測量脊椎側彎旋轉角度

 


如何判斷孩子的脊椎側彎惡化速度

脊椎側彎惡化速度的快慢,與孩子在青春期的快速成長有很大的關係,95%的女生在10~14歲、95%的男生在12~16歲成長達到高峰。在快速發育階段,脊椎也會跟著變長,這時候是脊椎最容易產生彎曲的時期,雖然有很多孩子在發現側彎時,都已經過了快速發育階段,這時家長最關心的就是孩子的骨頭何時發育完成,期待側彎惡化的速度減緩、或側彎度數維持穩定。

通常年紀愈小的孩子就發現有側彎,若能事先預測孩子何時進入快速抽高階段,對於脊椎側彎的矯正治療反而更加重要,只要能在此階段儘可能的改善側彎度數,未來就能減少側彎對身體健康的影響。

一般我們可透過下面幾種方式來協助預測何時進入快速成長階段

一、X光片協助判斷

利用左手掌、手腕的生長板閉合程度來推論

雖然比較精準,但也比較複雜及繁瑣,需要專業的醫師進行。

利用骼棘的骨化程度協助判斷

這是目前醫界最常用的評斷方式,也是俗稱的Risser sign(下圖),將骼棘分成4個等份,從0~5共分成6個等級,0級是骨骺(epiphsis)尚未形成,由外到內,骨骺延著髂棘漸漸形成,grade I 為髂棘的前25%處形成骨化,此時為發育前期、或早期的青春期、grade II骨化了50%、grade III骨化了75% 、grade IV骨化了100% 、grade V則是骨骺完全與髂棘融合,此時生長終止。

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Risser sign 脊椎側彎最常使用的骨頭成熟判斷指標,在進入Risser I 之前大部份的孩子已經過了快速成長階段

Risser Sign並無法精準預測生長高峰期

因為有85%的側彎患者,在身高快速抽高之後才進入Risser grade I,所以這種方式通常僅能用來協助判斷,側彎是否已經脫離了快速惡化階段、或骨頭生長是否已經完成。

利用肘關節的X光片來判斷

這個方法將青春期分成兩種,加速期及減速期。可每半年評估一次。

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手肘骨化過程可較為精準判斷孩子的快速成長期

生長加速期:Risser sign 0

一般女生的快速發育期發生在11~13歲,平均身高成長12公分、男生則是13~15歲,平均身高成長14公分,這個階段是成長的上升期,此時手肘關節大部份仍是軟骨,然後骨化漸漸開始。

生長減速期

發生在13~16歲的女生、及15~18歲的男生,手肘的骨骺開始閉合,Risser 1通常發生在手肘骨骺閉合6個月之後。

 

二、透過肌電圖判斷

有人發現脊椎兩側肌肉的放電比例,在不同時期的側彎患者身上會有不同的表現。在側彎急速惡化的初期,側彎的最凸點、及上下兩節最傾斜的椎體,其左右兩側的肌肉放電比例變大,在非急速惡化的階段,這種現象只發生在側彎的最凸點。

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側彎孩子進入快速成長階段,會在側彎最凸點及上下兩節最傾斜椎體處,可記錄到脊椎兩旁肌肉放電比例差異大

 

上述的幾種方法都需要特殊的儀器設備才能進行,尤其有很多是需要透過拍攝X光片才能確認,但大部份的側彎孩子,通常已經針對脊椎拍攝過很多X光片,此時若只是為了要預測何時進入快速成長期,而加拍更多其他部位的X光片,反而增加額外的幅射劑量,所以透過觀察其他身體部位的成長,也能有效推論孩子何時進入脊椎的快速生長階段。

 

三、足部尺寸

隨著孩子的成長過程,不同的身體部位會在不同的時間成長,通常會從遠端開始到近端,所以在青春快速發育的初期,愈遠端的足部就會先開始產生變化。

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利用孩子的換鞋速度預測孩子何時進入快速成長期

 

坐姿下脊椎成長達到高峰的年齡

一般在坐姿下的身高,較能代表脊椎的長度,有研究顯示,女生及男生在坐姿下的身高,分別在11.7及14歲達到高峰,而遠端的足部成長可作為坐姿下,脊椎快速成長的預測指標。

如何定義足部的快速成長階段

不過大部份的家長並不會注意孩子腳長的變化,所以可以透過幫孩子換鞋的速度、及鞋子的尺寸,去推論足部生長的速率。一般來說,大部份女生的鞋子會在10.4歲快速增大,男生則是11.5歲,若以歐洲的鞋碼尺寸來看,在足部的快速成長階段,每年女生的鞋碼尺寸會增加2.4號、男生則每年會增加2.6號。

如何利用足部的快速成長期去推論脊椎的成長高峰

通常女生及男生的坐姿下成長顛峰,分別發生在足部快速成長的1.3年及2.5年後。所以女生平均坐姿下身高快速抽高的年齡約在12歲、男生平均發生在13.7歲,當坐姿下的身高成長速率達到最高時,鞋子尺寸的增加速度減緩,女生平均在13.5歲、男生在16歲左右,足部的成長就會終止。

 

四、觀察第二性徵

這種方式由兒科醫師譚納(Tanner)所發展出來,利用觀察孩子第二性徵的發育過程,來判斷孩子何時進入快速發育階段。總共分為5個階段(下圖),透過觀察陰毛的分佈,若是男生則需搭配睪丸、陰囊及陰莖的尺寸來分類,若是女生則需根據乳房的生長來判斷孩子正處於何種階段。

第二性徵發展過程, Tanner stage, 譚納第二性徵發展階段

利用女性第二性徵判斷孩子何時進入快速成長階段

 

若以女性來看,乳房初長(thelarche),是女性進入青春期的第一個身體變化,大約在一年後會達到快速成長的高峰,一般來說女性身高的增長速率,會在譚納分類的第二階段到第三階段達到高峰。

而女性的初經通常發生在身高快速成長的1.3年後才出現,而且孩子的初經發生時間通常與母親的初經年齡接近,所以也可用母親的初經年齡去推論孩子的初經發生時間。

第二性徵發展過程, Tanner stage, 譚納第二性徵發展階段

利用男性第二性徵判斷何時進入快速成長階段

 

男生的身高快速成長發育階段,大約發生在青春期的中期,也就是譚納分類的階段三~階段四,此時睪固酮快速提高,大約發生在14~15歲。

綜合上述的說明,利用手腕、手掌及手肘的X光片,較能確定孩子的骨齡,再搭配肌電圖去分析脊椎兩旁的肌肉放電比例,就更能協助判斷並預測側彎何時處於快速惡化的階段。

一般家長在家中則可透過足部的生長速度、及孩子第二性徵的發育階段,也能大致預測生長的高峰期,而在進入快速成長高峰之前,大部份的側彎孩子可能都處於中、小角度的彎度,此時千萬不能因為側彎度數很小,就忽略它們的存在,應儘早決定孩子的側彎矯正治療方式,才有可能在正式進入成長高峰時,減少側彎惡化的程度。

脊椎側彎在青春期的快速成長階段急速惡化

14歲個案,在8~11歲側彎度數緩慢增加,11歲~13歲進入快速成長期,側彎度數也急速惡化

 

參考資料
1. Busscher I, Wapstra FH, Veldhuizen AG: Predicting growth and curve progression in the individual patient with adolescent idiopathic scoliosis:design of prospective longitudinal cohort study. BMC Musculoskeletal Disorder 2010, 11:93

2. Busscher I, Kingma I, Wapstra FH, et al: The value of shoe size for prediction of the timing of the pubertal growth spurt. Scoliosis 2011, 6:1

3. Dimeglio A, et al: Accuracy of the Sauvegrain method in deterring skeletal age during puberty. The Journal of Bone and Joint surgery 2005

4. Retrieved from [https://zh.wikipedia.org/wiki/%E8%B0%AD%E7%BA%B3%E6%A0%87%E5%87%86]

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